1. Completa tus Datos:    
  Trato:
  Nombre:
  Apellido:
  E-mail:
  Peso Actual: Kg
  Año de Nacimiento:
  Sexo:
       
2. ¿Alguna ves ha sentido: ?
       
3. ¿Alguna ves ha tenido:    
       
  Episodios recurrentes de "atracones" por comida salada o dulce?
  Después del "atracón", conductas inapropiadas como: vomitar, usar laxantes y diuréticos, hacer dietas extremas o ayunar
  Preocupación exagerada por tu imagen y peso?
  Todas las anteriores?
   
4. ¿Cuándo comenzaste a engordar?
       
5. Usted tiene o ha sentido:    
       
  Diábetes en la familia.
  Hiper o hipotiroidismo (personalmente, padres, tios o abuelos).
  Colesterol o triglicéridos altos.
  Hiperinsulinismo.
  Diábetes o azúcar alta.
  Hipertensión.
  Ovarios poliquísticos.
  Tristeza, melancolía o depresión.
  Insomnio.
  Conducta agresiva, irritable o mal humor.
  Ansiedad pre-menstrual o post-menospáusica.
  No tiene hambre pero igual come.
  Bajo estrés pierde el control por las harinas y los dulces.
  No tiene ningun problema metabólico (azúcar, insulina, colesterol, triglicéridos, entre otros).
  Es impulsivo/reservado.
  Es muy desordenado comiendo, aún teniendo conciencia del hambre.
  Puede acaparar, desaparecer o robar comida.
  Tiene deseos compulsivos por harinas o dulces a las 5 p.m.
  Se deprime fácilmente.
  Le falta afecto (la comida sustituye al amor).
  Su insulina está alta.
  Le cuesta mucho hacer dietas.
  Se desanima fácilmente.
  Adelgaza poco y engorda mucho.
  Es un ahorrador nato de energía bajo la forma de grasa.
  Se calma comiendo carbohidratos.
  Se culpa después de comer carbohidratos.
   
 
   
 
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