|
 |
1. Completa tus Datos: |
|
|
| |
 |
Trato: |
|
| |
 |
Nombre: |
|
| |
 |
Apellido: |
|
| |
 |
E-mail: |
|
| |
 |
Peso Actual: |
Kg |
| |
 |
Año de Nacimiento: |
|
| |
 |
Sexo: |
|
| |
|
|
|
 |
2. ¿Alguna ves ha sentido: |
? |
| |
|
|
|
 |
3. ¿Alguna ves ha tenido: |
|
|
| |
|
|
|
| |
Episodios recurrentes de "atracones" por comida salada o dulce? |
| |
Después del "atracón", conductas inapropiadas como: vomitar,
usar laxantes y diuréticos, hacer dietas extremas o ayunar |
| |
Preocupación exagerada por tu imagen y peso? |
| |
Todas las anteriores? |
| |
|
 |
4. ¿Cuándo comenzaste a engordar? |
|
| |
|
|
|
 |
5. Usted tiene o ha sentido: |
|
|
| |
|
|
|
| |
Diábetes en la familia. |
| |
Hiper o hipotiroidismo (personalmente, padres, tios o abuelos). |
| |
Colesterol o triglicéridos altos. |
| |
Hiperinsulinismo. |
| |
Diábetes o azúcar alta. |
| |
Hipertensión. |
| |
Ovarios poliquísticos. |
| |
Tristeza, melancolía o depresión. |
| |
Insomnio. |
| |
Conducta agresiva, irritable o mal humor. |
| |
Ansiedad pre-menstrual o post-menospáusica. |
| |
No tiene hambre pero igual come. |
| |
Bajo estrés pierde el control por las harinas y los dulces. |
| |
No tiene ningun problema metabólico (azúcar, insulina, colesterol,
triglicéridos, entre otros). |
| |
Es impulsivo/reservado. |
| |
Es muy desordenado comiendo, aún teniendo conciencia del hambre. |
| |
Puede acaparar, desaparecer o robar comida. |
| |
Tiene deseos compulsivos por harinas o dulces a las 5 p.m. |
| |
Se deprime fácilmente. |
| |
Le falta afecto (la comida sustituye al amor). |
| |
Su insulina está alta. |
| |
Le cuesta mucho hacer dietas. |
| |
Se desanima fácilmente. |
| |
Adelgaza poco y engorda mucho. |
| |
Es un ahorrador nato de energía bajo la forma de grasa. |
| |
Se calma comiendo carbohidratos. |
| |
Se culpa después de comer carbohidratos. |
| |
|
| |
|
| |
|
 |